MICROFOTOTERAPIA PARA
VITILIGO LOCALIZADO
Gilda Zurita
Enrique Uraga
INTRODUCCIÓN
El vitiligo es un desorden de la pigmentación que se
caracteriza por la pérdida de los melanocitos, resultando en áreas
despigmentadas en la piel. Afecta a entre el 1% y 2 % de la
población y se desarrolla, en la mitad de los casos, antes de los 20
años; compromete a todas las razas y a los dos sexos por igual. El
vitiligo es una enfermedad que puede incapacitar socialmente y
afectar la calidad de vida, especialmente en las personas de piel
obscura.
La fototerapia y la fotoquimioterapia siguen siendo terapias
de primera línea para el vitiligo. Sin embargo, temidas por sus
efectos colaterales a largo plazo, suele esperarse para su
aplicación cuando se trata de niños y cuando la enfermedad está
localizada en una sola región. Una alternativa es la
microfototerapia, que consiste en la aplicación de luz ultravioleta
enfocada exclusivamente en las lesiones, evitando la piel sana; esto
se hace utilizando un sistema que entrega la radiación ultravioleta
a través de un cable flexible de luz líquida. Esta es una
nueva tecnología que está indicada especialmente para vitiligos
limitados, y podemos usarla con mayor tranquilidad en niños.
A fin de evaluar la eficacia de esta técnica se realiza un
estudio retrospectivo en pacientes con vitiligo localizado, que
recibieron micro fototerapia en el Centro Privado de Piel EUP:
Dr. Enrique Uraga Peña, durante el periodo comprendido entre
septiembre de 2006 a septiembre de 2007.
OBJETIVO
Determinar la eficacia de la microfototerapia en pacientes con
vitiligo localizado.
PACIENTES
A todos los pacientes con vitiligo que llegan al área de
fototerapia del Centro Privado de Piel EUP, se les realiza
una historia clínica donde se recaba información sobre: datos
personales (edad, estado civil, etc.), antecedentes patológicos
familiares y personales, antecedentes de tratamientos anteriores,
tiempo de evolución de la enfermedad, grado de actividad de la misma
y porcentaje de piel comprometida. Los pacientes con menos del 5%
de superficie corporal afectada y con compromiso de una sola región
del cuerpo son catalogados como pacientes que presentan vitiligo
localizado. Son éstos los indicados para recibir microfototerapia.
De igual forma, los pacientes menores de seis años, que son
excluidos de la fototerapia en cabina, son incluidos en protocolos
de microfototerapia.
MÉTODO
El equipo de microfototerapia usado es: T 500X UVA/UVB
Target Phototherapy System (Daavlin) que emite radiaciones
ultravioleta (RUV) a través de un cable flexible de luz líquida
que termina en una punta de 2 cm2. Mediante un
controlador el equipo puede emitir radiaciones de longitudes de
ondas entre 335-365 nm (UVA) o longitudes de onda entre 302-312 nm (UVB).
Los pacientes fueron tratados exclusivamente con radiación
UVB. Se determinó la dosis mínima de eritema (DME) y se inició con
el 75% de la DME; se aumentó 40 mili joules/cm2 por cada
sesión, si no había eritema o si éste era leve; en caso de eritema
marcado se mantenía la misma dosis; llegando hasta 600 mili
joules/cm2 como dosis máxima. Se aplicó un
pulso, si la lesión era igual o menor a 2 cm2; o varios
pulsos, si ésta era más grande o si existían varias lesiones. Se
administraron 2 sesiones a la semana hasta obtener la repigmentación
deseada, o hasta tres meses si no se observó ninguna mejoría.
Se tomaron fotografías digitales, antes, durante y después el
tratamiento (cámara Olympus, 4 mega píxeles).
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A.-
Vitiligo localizado en hemi cara izquierda, un año de
evolución. |
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B.-
Tratamiento con microfototerapia UVB, 50 sesiones,
repigmentación A. |
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A.-
Vitiligo localizado en cuello, cuatro meses de
evolución. |
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B.-
Tratamiento con microfototerapia UVB, 16 sesiones,
repigmentación A. |
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A.-
Vitiligo localizado en cara interior de brazo
derecho. |
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B.-
Tratamiento con microfototerapia UVB, 60 sesiones,
repigmentación C |
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Equipo
de microfoterapia:
T 500X
UVA/UVB Target Phototherapy System.
Daavlin |
VALORACIÓN DE LA
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Mediante la observación de las fotografías seriadas se
determina el porcentaje de despigmentación al inicio y al final del
tratamiento, y luego se obtiene el porcentaje de repigmentación
conseguida. Se cataloga la respuesta al tratamiento en 3 grupos, de
acuerdo al porcentaje de repigmentación: A: más del 75%; B: entre
74-50%; C: 49-25% y D: menos del 25%. Se determina la media del
número de sesiones realizadas y la media de la dosis total en cada
uno de los grupos. Deseamos saber si factores como la edad y el
tiempo de evolución de la enfermedad influían en la respuesta al
tratamiento, para esto dividimos a los pacientes en grupos: menores
y mayores de 20 años, y en aquellos que tenían menos y más de 1 año
con su enfermedad.
RESULTADOS
De un total de 52 pacientes, el 44.23% (23/52) tuvieron
respuesta A y recibieron una media de 26±13
sesiones, con una media de 28±33
Joules/cm2; el 46,15% (24/52) tuvieron respuesta B y
recibieron una media de 29±16
sesiones, con 32±40
Joules/cm2; en el 7.69% (4/52) la respuesta fue C y la
media de sesiones que recibieron fue de 36±29,
empleando una media de 71±120
Joules/cm2. Un paciente obtuvo respuesta D, realizó 30
sesiones y 27 Joules/cm2.
En cuanto a los grupos de edad, 25 pacientes tenían menos de
20 años (media: 8±4 años) y obtuvieron respuesta: A: 40% (10/25); B:
48% (12/25); C: 8% (2/25) y D: 4% (1/25). 27 pacientes tenían más
de 20 años (media: 33±10 años) y obtuvieron respuesta: A: 48,14%
(13/27); B: 44,44% (12/27) y C: 7,% (2/27). No hubo diferencia
estadísticamente importante entre ambos grupos.
Veintinueve pacientes tenían menos
de 1 año de evolución de la enfermedad y obtuvieron la siguiente
respuesta: A: 51,72%(15/29); B: 41,37%(12/29); C: 6,89%(2/29);
ningún paciente tuvo respuesta D. Veintitrés pacientes tenían
vitiligo durante más de 1 año de evolución, y su respuesta fue la
siguiente: A: 34,78%(8/23); B: 52,17%(12/23); C: 8,69%(2/23) y D:
8,69%(1/23). Comparando ambos grupos encontramos diferencia
estadística importante (p=0.05)
COMENTARIOS Y CONCLUSIONES
Gracias al estudio de Menchini y col. (1) que presentaba
los resultados en 734 pacientes con vitiligo, tratados con un
novedoso sistema de irradiación UVB dirigido exclusivamente a las
lesiones (microfototerapia), nos enteramos de este nuevo método de
tratamiento y quisimos incorporarlo a nuestra práctica terapéutica
pensando en el vitiligo limitado y especialmente en niños y
adolescentes, ya que éstos constituyen el 50% de nuestro contexto de
pacientes.
Para el vitiligo localizado o limitado, el primer tratamiento
son los corticoides, un meta-análisis de todos los estudios
relevantes de la literatura muestra que los corticoides de 3 y 4
clase obtiene una media de 56% y 55% de repigmentación
respectivamente (2). Los inmunomoduladores tópicos como el
tacrolimus y pimecrolimus son otra alternativa que recientemente se
ha ensayado, y se ha reportado tazas del 49% de repigmentación con
el tacrolimus (3). En comparación con la microfototerapia de UVB
banda angosta obtuvimos una media de repigmentación del 65,48%
Aunque se ha demostrado la eficacia y seguridad de la UVB de
banda angosta en niños con vitiligo diseminado (4--5) no existen
reportes de su uso en niños con vitiligo limitado. La mitad de los
pacientes inician la enfermedad antes de los 20 años (6), y un
estudio en la India de 625 niños con vitiligo (7) muestra que entre
los 4 y 8 años es el periodo en el que aparecen las primeras
despigmentaciones. En nuestra serie, el 48% (25/52) fueron menores
de 20 años y obtuvieron el 56% de repigmentación >75% (A). No
encontramos diferencias en las respuestas entre los menores y
mayores de 20 años.
El tiempo de evolución de la enfermedad no influenció en la
respuesta, pero sí en la localización de la lesión: siendo la cara
el sitio con mejor respuesta al tratamiento, seguida del tronco y
las extremidades. Llamó la atención que el paciente con vitiligo en
el cuero cabelludo repigmentó los cabellos.
Otro tratamiento nuevo para el vitiligo limitado es el
excimer laser 308 nm, reportando resultados
exitosos, similares a los encontrados con UVB banda angosta, pero
con menor número de tratamientos (8-9). Al igual que la
microfototerapia, el excimer laser 308 tiene la principal
ventaja de irradiar sólo la piel comprometida y logra altas tazas
de repigmentación con pocos tratamientos, pero su alto costo hace
lejana la posibilidad de usarlo en la mayoría de los pacientes de
nuestro medio.
Encontramos que la microfototerapia es un tratamiento muy
efectivo, con repigmentaciones satisfactorias en más de la mitad de
los pacientes (58%); con pocos tratamientos (26 sesiones) y bajas
dosis de UVB (28±33
Joules/cm2); con ventaja sobre la administración en una
cabina ya que no irradia la piel sana; que puede usarse en niños
menores; que puede alcanzar lesiones escondidas como las ubicadas
en regiones retroauriculares, pliegues inguinales, submentonianas,
etc; además puede elegirse una mayor o menor dosis de radiación
ultravioleta de acuerdo a la sensibilidad de la piel -por ejemplo en
párpados la dosis siempre será menor que en piernas; y sigue siendo
un tratamiento asequible a nuestros pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Menchini G, Tsoureli-Nikita E,
Hercogova J
.Narrow-band UV-B micro-phototherapy: a neww tratment for vitiligo.
JEADV 2003; 17: 171-177
2.- Njoo MD, Spuls PI,
Bos JD, Westrhof W, Bossuyt MM. Nonsurgical repigmentation therapies
in vitiligo. Arch Dermatol 1998;134:1532-1540
3.- Grimes PE, Soriano T, Dytoc MT.
Topical
tacrolimus for repigmentation of vitiligo. Dermatology
2002;205:301-303
4.- Njoo MD, Bos JD,
Westerhof W., Treatment of generalized
vitiligo in children with narrow-band (TL-01) UVB radiation therapy.
J Am acad Dermatol 2000; 42: 245-53
5.- Kanwar AJ, Dogra
S. Narrow-band UVB for the treatment of generalized vitiligo in
children. Clin Exp Dermatol 2005; 30: 332-336
6.-Halder RM. Chilhood
vitiligo. Clinics Dermatol 1997; 15: 899-906
7.-Handa S, dogra S.
Epidemiology of childood vitiligo, a study of 625 patients from
North India. Pediatr Dermatol 2003; 20: 207-10
8.- Choi K-H, Park
J-H, Ro Y-S. Tratmente of vitiligo 308nm Xenon cloride Excimer
laser: Therapeutic Efficacy of different Initial Doses According to
Treatment Areas. J Dermatol. 2004;31:284-292
9.- Taneja A, Trehan
M, taylosr Ch. 308-nm excimer laser for the treatment of localized
vitiligo. Int J Dermatol. 2003;42:658-662. |
